Cobertura de la Cirugía de Obesidad: ¿Un Dilema para las Compañías de Seguros?

A medida que aumenta la obesidad en los Estados Unidos, investigadores, médicos y compañías de seguros médicos comienzan a reconocer la afección como una condición médica crónica y letal en sí misma. Una propuesta presentada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos en el mes de julio de 2004, en la que se cambiaba la terminología del Manual del seguro de cobertura de Medicare, encabezó una nueva revolución para el tratamiento de la obesidad a través de la cirugía.
 
La obesidad, que en algún momento se consideró un “asunto estético”, finalmente fue reconocida como una enfermedad. La nueva terminología sostiene que la cirugía de obesidad, y otros tratamientos médicos relacionados, son una necesidad médica cuando mejoran la salud y la calidad de vida.

Estándares de Cobertura de Seguro de la Cirugía de Obesidad

El Instituto Nacional de la Salud, a mediados de la década del 80, estableció los estándares calificadores para las compañías de seguros con respecto a la cirugía de obesidad.
  • El paciente tiene obesidad grave (índice de masa corporal de 40 o superior) o posee un índice de masa corporal (IMC) de entre 35 y 39.9 y otras afecciones médicas, como hipertensión arterial, apnea del sueño y diabetes tipo 2.
  • Se han probado otros métodos para perder peso, como dieta, ejercicio o farmacoterapia, pero no se han obtenido resultados.
  • El paciente no puede realizar actividades de su rutina diaria, incluso actividades laborales o familiares, y la calidad de vida se ve perjudicada.
  • El paciente comprende los riesgos y el procedimiento quirúrgico.
  • El paciente está motivado y comprometido a un cambio permanente en sus hábitos y comportamientos con respecto a la alimentación y al ejercicio.
En el pasado, la cirugía de obesidad estaba asociada a ciertos riesgos, en especial la cirugía de bypass gástrico. Sin embargo, para el año 1991 ya se había comprobado que la cirugía de bypass gástrico y otras cirugías de obesidad eran una alternativa razonable para curar esta afección, y que los beneficios de la cirugía superaban ampliamente a los riesgos que enfrentaban las personas obesas.

Riesgos de la Cirugía de Bypass Gástrico

Incluso con los estándares establecidos por los Institutos Nacionales de Salud y la nueva terminología de Medicare, algunas compañías de seguros todavía se rehúsan a brindar cobertura para la cirugía de obesidad. La cirugía de bypass gástrico, que es la cirugía de obesidad más común, ofrece distintos beneficios, pero también implica riesgos, entre los que se incluyen:
  • Necesidad de cirugía adicional de seguimiento.
  • Hernia abdominal.
  • Desarrollo de cálculos biliares.
  • Anemia y osteoporosis debido a la pérdida de vitaminas y minerales.

¿Sí o no a la cobertura de la cirugía de obesidad?

Las compañías de seguros no están dispuestas a pagar procedimientos con antecedentes de complicaciones o que tienen bajos índices de éxito. Sin embargo, por cada compañía de seguros que niega una solicitud de cirugía de obesidad existen otras que reconocen el impacto positivo que este tipo de cirugía tiene sobre la calidad de vida. Con las nuevas pautas de Medicare, cada vez más compañías de seguros comprenden los efectos positivos que la cirugía de obesidad tiene en otras enfermedades graves como hipertensión, diabetes tipo 2, artritis, accidente cerebrovascular y cáncer.

Cómo obtener la aprobación para la cirugía de obesidad

Éstos son algunos pasos recomendados para aumentar las posibilidades de que su seguro cubra la cirugía de obesidad:
  • Conozca sus beneficios. El Certificado de cobertura de su compañía de seguros ofrece descripciones detalladas de los beneficios cubiertos por su póliza.
  • Su médico de atención primaria puede remitirlo a un cirujano bariátrico. Los cirujanos bariátricos son los médicos que realizan las cirugías de obesidad. Advertencia importante: Asegúrese de que su cirujano esté calificado para realizar cirugías de bypass gástrico.
  • Presente un registro escrito detallado de la atención médica recibida en relación con su obesidad. Los registros de programas de pérdida de peso, clubes de ejercicio y otras visitas médicas son prueba de su esfuerzo.
  • Conserve sus propios registros y recibos.
  • Si no obtiene noticias de su compañía de seguros poco después de la entrega de su solicitud propuesta, realice un seguimiento. Las compañías de seguros proveen servicios a grandes poblaciones.